Ficha de datos personales

Nombre

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

DNI / NIE / Pasaporte

Género:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Nacionalidad

¿Es persona oyente? (Sin discapacidad auditiva)

Sí

Grado de discapacidad:

Dirección:

Población:

Provincia:

Código Postal:

Teléfono Móvil:

Correo electrónico:

Club Deportivo:

DNI / NIE / Pasaporte (Por dos/ambas caras)

Tamaño máximo de archivo: 8MB

Resolución de Grado de Discapacidad + Dictamen Técnico Facultativo, o Certificado de audiometría y timpanometria

Tamaño máximo de archivo: 8MB

Modelo de Protección de Datos firmado por el/la Deportista

Tamaño máximo de archivo: 8MB

Fotografía personal:

Tamaño máximo de archivo: 3MB

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Para confirmar esta ficha, por favor repite DNI:

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Motivos de requerimiento:

Motivos de rechazo:

Motivos de cancelación:

Motivos de suspensión:

Motivos de caducada: